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Code d’identification de
l’établissement d’enseignement,
le cas échéant : |
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Nom et adresse de
l’établissement : |
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Personne-ressource : |
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N° de téléphone : |
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N° de télécopieur : |
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Courriel : |
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Renseignements sur
l'émission, l’œuvre ou l’objet du droit d’auteur
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| Code d’identification de l’exemplaire : |
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| Titre de l’émission, œuvre ou autre objet du
droit d’auteur : |
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| Autres renseignements permettant d’identifier l’émission,
l’œuvre ou l’objet du droit d’auteur : |
[par ex. : titre d'épisode,
sujet, description, titre de chanson] |
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Durée du segment reproduit
(minutes): |
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| Date de diffusion (aa/mm/jj)
: |
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| Heure de diffusion : |
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Autres renseignements permettant
d’identifier
le diffuseur : |
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Exécutions en
public
(Énumérer uniquement les exécutions assujetties
au paiement de redevances)
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| aa/mm/jj |
aa/mm/jj |
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| (Énumérer les exécutions
supplémentaires sur une autre feuille) |
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Attestation de destruction
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| J’atteste que l’exemplaire de l’émission, l’œuvre
ou l’objet du droit d’auteur visé par la présente fiche a été
détruit. |
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| Nom : |
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Titre : |
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Signature :
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Date de destruction (aa/mm/jj) : |
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Note
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Règlement sur les obligations de rapport relatives
aux émissions, œuvres et autres objets du droit d’auteur reproduits à
des fins pédagogiques. Retour au texte
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